Kepada Yth. : Lara Croft

Alamat : Jl. Tomb Rider No. 03, Califordawir

Tanggal Buka : 13 April 2015

Tanggal Jatuh Tempo : 13 April 2022

Manfaat Asuransi untuk * ) :

* ) Penunjukan Penerima Manfaat merupakan hak Tertanggung, namun demikian pengambilan Manfaat pada Pemegang Polis karena meninggalnya Tertanggung sesuai ketentuan ahli waris yang berlaku pada Pemegang Polis.

PT Asuransi Nasi Kuning Indonesia, berdasarkan Polis Induk No. 42110400890, setuju untuk menjamin Tertanggung dari risiko Kematian atau Ketidakmampuan Total Tetap, serta akan membayarkan yang tercantum dalam Sertifikat Asuransi ini sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

I. DEFINISI

a. “Penanggung” adalah PT Asuransi Nasi Kuning Indonesia.

b. “Pemegang Polis” adalah Lara Croft

c. “Tertanggung adalah Austin, serta namanya tercantum sebagai Tertanggung dalam Sertifikat Asuransi.

d. “Tanggal Pembukaan adalah tanggal mulai berlakunya pertanggungan untuk setiap Tertanggung, yaitu sejak tanggal 13 April 2015.

e. “Tanggal Jatuh Tempo” adalah tanggal berakhirnya pertanggungan asuransi sebagaimana tercantum dalam Sertifikat Asuransi.

f. “Jangka Waktu Perlindungan” adalah periode berlangsungnya pertanggungan asuransi sebagaimana tercantum dalam Sertifikat Asuransi dari mulai Tanggal Pembukaan sampai dengan Tanggal Jatuh Tempo.

g. “Ketidakmampuan Total Tetap” adalah ketidakmampuan yang dialami oleh Tertanggung secara menyeluruh, permanen dan tidak dapat disembuhkan kembali dimana Tertanggung tidak dapat lagi melakukan pekerjaan apapun yang menghasilkan gaji atau keuntungan, secara terus menerus dalam 180 ( seratus delapan puluh ) hari berturut-turut. Jika Tertanggung telah mengalami cacat yang tertera diatas sebelum Tanggal Pembukaan berlakunya perlindungan asuransi, maka Ketidakmampuan Total Tetap ditentukan berdasarkan cacat yang diderita kemudian tanpa referensi dari cacat sebelumnya.

h. “Kematian” adalah kematian yang disebabkan oleh Cedera atau Penyakit.

i. “Cedera” adalah cedera tubuh yang diakibat oleh Kecelakaan yang terjadi setelah Tanggal Pembukaan.

j. “Penyakit” adalah penyakit yang pertama kali berjangkit setelah Tanggal Pembukaan atau berjangkit sebelum tanggal tersebut, dengan ketentuan bahwa nasihat atau perawatan untuk wabah atau penyakit tersebut tidak dilakukan atau diberikan oleh seorang dokter dalam waktu 12 ( dua belas ) bulan segera sebelum Tanggal Pembukaan.

k. “Peristiwa” adalah Kematian atau Ketidakmampuan Total Tetap.

l. “Premi” adalah jumlah pembayaran asuransi keseluruhan yang harus dibayarkan oleh Pemegang Polis kepada Penanggung untuk setiap Tertanggung sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran A.

m. “Kecelakaan” adalah cedera tubuh yang disebabkan semata-mata dan secara langsung oleh kekerasan eksternal dan tidak disengaja, terlepas dari setiap penyebab lainnya dan tidak disebabkan oleh Tertanggung sendiri.

n. “Uang Pertanggungan” adalah jumlah santunan bulanan yang akan dibayar atas Kematian atau Ketidakmampuan Total Tetap sebagaimana tercantum dalam Sertifikat Asuransi.

o. “Manfaat” adalah manfaat atas Kematian atau Ketidakmampuan Total Tetap.

p. “Penerima Manfaat” adalah ahli waris yang sah dari Tertanggung yang menerima

Manfaat dalam hal Kematian.

q. “Hubungan Keluarga” adalah hubungan antara suami, istri dan anak kandung.

II. MANFAAT

a. Manfaat akan dibayarkan secara bulanan atau sekaligus berdasarkan seleksi Pemegang Polis.

b. Uang Pertanggungan Minimum untuk setiap Tertanggung ditentukan oleh Manfaat Bulanan Minimum yakni sebesar Rp. 100.000,- ( seratus ribu rupiah ).

c. Uang Pertanggungan Maksimum untuk setiap Tertanggung ditentukan oleh Manfaat Bulanan Maksimum yakni sebesar Rp. 5.000.000,- ( lima juta rupiah ).

III . PEMBAYARAN MANFAAT

a. Dalam hal terjadi Kematian atau Ketidakmampuan Total Tetap dari Tertanggung selama Jangka Waktu Perlindungan, Penanggung ( tergantung pada penyerahan kalim yang sah sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Sertifikat Asuransi ini ) membayar Uang Pertanggungan ke Rekening Tertanggung setiap bulannya pada suatu hari dari bulan tersebut yang akan ditentukan berdasarkan persetujuan antara Penanggung dan Pemegang Polis dari waktu ke waktu, dimulai dari bulan kalender setelah Peristiwa hingga Tanggal Jatuh Tempo.

b. Dalam hal pengajuan klaim, pemberitahuan tertulis diberikan oleh Tertanggung atau Penerima Manfaat kepada Penanggung dalam waktu 90 ( sembilan puluh ) hari setelah setiap Peristiwa yang menimbulkan Manfaat.

c. Dokumen-dokumen berikut ini harus dilengkapi sebagai syarat untul pengajuan klaim:

· Fotokopi Formulir Aplikasi;

· Formulir Klaim yang dilengkapi dan ditandatangani oleh Penerima Manfaat dan/atau dokter pemeriksa;

· Sertifikat Asuransi yang asli;

· Kartu Identitas Diri ( KTP atau Paspor ) dan/atau KK dari Tertanggung dan Penerima Manfaat;

· Visum et Repertum dari Rumah Sakit atau dokter setampat atas persetujuan keluarga ( jika meninggal dunia Karena kecelakaan );

· Akta atau Surat Kematian dari instansi yang berwenang di dalam dan/atau di luar negeri ( jika meninggal dunia );

· Laporan Polisi setempat ( jika meninggal dunia karena Kecelakaan );

· Laporan dari Perwakilan Indonesia di luar negeri ( jika meninggal dunia di luar negeri );

· Laporan Otopsi ( apabila diperlukan );

d. Kewajiban Penanggung untuk setiap Tertanggung menjadi lunas sepenuhnya setelah pembayaran seluruh Manfaat dan Penanggung tidak berkewajiban untuk mengawasi penggunaan selanjutnya dari uang yang telah dibayarkan tersebut.

IV. BERAKHIRNYA PERTANGGUNGAN

 Pertanggungan asuransi yang diberikan berdasarkan Polis ini dalam kaitannya dengan Tertanggung secara otomatis akan berakhir apabila terjadi salah satu dari peristiwa-peristiwa berikut ini :

a. Meninggalnya Tertanggung; atau

b. Dideritanya Ketidakmampuan Total Tetap oleh Tertanggung

Namun berakhirnya pertanggungan karena peristiwa-peristiwa sebagaimana diatur pada butir ( a ) dan ( b ) di atas tidak akan mempengaruhi pembayaran Manfaat oleh Penanggug kepada Tertanggung atau Penerima Manfaat.

Manfaaat tidak akan dibayarkan apabila terjadi salah satu dari peristiwa-peristiwa berikut:

a. Penanggung tidak menerima pembayaran Premi untuk Tertanggung dari Pemegang Polis sebanyak 3 ( tiga ) kali sejak persetuuan asuransi; atau

b. Berakhirnya Jangka Waktu Perlindungan; atau

c. Tertanggung mencapai usia 70 ( tujuh puluh tahun; atau

d. Pengajuan klaim asuransi lebih dari satu kali

Demikianlah perjanjian asuransi jiwa ini ditandatangani kedua belah pihak di atas kertas bermaterai.